1. お客様情報

● お名前（フルネーム）＊

● メールアドレス（X登録アドレス以外でも可）＊

● ご住所＊

● 電話番号

電話での連絡をご希望の際は入力ください

○ 電話連絡がつきやすい時間帯

● ご職業

＊一部記載がない場合、当方担当者より補正を依頼することがあります。

2. 凍結アカウントの状況

● 対象のアカウントID（@ユーザー名）＊

● 利用用途＊
個人での利用ビジネスでの利用

● アカウントの重要度＊
非常に重要あまり重要ではない放置していたアカウントなので、正式なアカウント削除を申し入れたい

● 現在の表示状態（選択してください）＊
永久凍結（異議申し立てが必要な状態）アカウントのロック（電話番号・パズル認証待ち）期間限定の凍結（読み取り専用モード）その他 （その他の場合は、以下に入力ください。）

● 凍結が発生した日時（覚えている範囲で）

● 凍結の理由（Xからの通知に記載されていた内容）
スパム行為およびプラットフォームの操作ルール回避（凍結逃れ）攻撃的な行為心当たりがない・不明その他 （その他の場合は、以下に入力ください。）

3. これまでの対応状況

● ご自身での異議申し立て回数
回

● X社からの最新の返答内容
「解除できません」と却下された自動返信メールが届いたが、その後連絡がないまだ何も送っていない

● 現在の心当たりや補足事項
（例：直前に大量にリポストした、特定のハッシュタグを使った、第三者に不正アクセスされた可能性がある等）

4. 専門家への要望

● ご希望の相談内容（選択してください）＊
まずは復活の可能性があるか知りたい（無料相談の申し込み）専門家による「正式な書面送付」を依頼したい（書類作成の依頼）

● 費用感＊
費用をかけても手厚く対応して欲しい多少費用がかかる分には問題ない全く費用をかけたくない
　　【参考：料金について】

● 対応緊急度（選択してください）＊
急ぎ対応希望通常の対応で問題ない

● 送付先（選択してください）＊
日本法人にのみ送付したい米国本社にも送付したい診断次第

● その他、ご質問・ご相談

【個人情報の取り扱いについて】

ご記入いただいた情報は、アカウント復旧に関する相談および業務遂行の目的にのみ使用し、厳重に管理いたします。